Sindrome di Brugada: aggiornamenti sulla storia naturale, stratificazione del rischio aritmico e scelta terapeutica

Background La Sindrome di Brugada (SdB) è una patologia aritmogena che predispone all’insorgenza di fibrillazione ventricolare, in assenza di alterazioni strutturali del cuore. La diagnosi della SdB si basa sulla presenza di un caratteristico pattern elettrocardiografico, contraddistinto dal sopraslivellamento convesso del tratto ST sulle derivazioni precordiali destre. Trent’anni dalle prime descrizioni, molti aspetti della SdB restano da chiarire, a cominciare dalla sua storia naturale. Inoltre, in assenza di terapie farmacologiche di efficacia dimostrata, la stratificazione dei pazienti in base al rischio aritmico assume un ruolo cruciale per identificare i candidati all’impianto del defibrillatore. Lo sviluppo di nuovi device sottocutanei (S-ICD) offre oggi un’alternativa ai classici dispositivi transvenosi, il cui uso non è scevro di complicanze temibili. Scopo Gli obiettivi del mio lavoro sono stati: 1. Descrivere la storia naturale della più ampia coorte di pazienti con SdB riportata in letteratura; 2. Identificare nuovi fattori utili per predire l’occorrenza di eventi aritmici al follow-up; 3. Valutare l’eleggibilità all’uso del defibrillatore sottocutaneo e studiare quali fattori possano influenzarla. Metodi Abbiamo selezionato 2108 pazienti (79% maschi, età mediana alla diagnosi di 40 anni, RIQ 32-49 anni) con diagnosi di SdB dal database TRIAD. I pazienti sono stati seguiti prospetticamente con rivalutazioni cliniche periodiche. L’analisi della storia naturale è stata condotta su 2022 pazienti in prevenzione primaria usando il metodo di Kaplan-Meier delayed-entry. Abbiamo studiato i predittori di rischio aritmico usando l'analisi multivariata di Cox. Infine, abbiamo valutato l’eleggibilità al S-ICD, tramite il nuovo screening automatico e la registrazione dell’elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni. Risultati L'analisi della storia naturale ha evidenziato un tasso annuo (TA) di eventi cardiaci potenzialmente fatali di 0,5%, in assenza di differenze prognostiche per differenza di sesso e mutazioni del gene SCN5A. L’analisi multivariata di Cox ha confermato che il pattern spontaneo (HR 3,98; p<0,001), la sincope prima della diagnosi (HR 4,37; p<0,001) ed il prolungamento dell’intervallo PR (HR 1,14; p=0,004) sono fattori indipendenti di rischio aritmico. Come atteso, i pazienti con arresto cardiaco alla presentazione si confermano essere il sottogruppo di pazienti a più alto rischio aritmico (TA 6,2%), seguiti da pazienti con pattern spontaneo e sincope (TA 2,3%). Nel sottogruppo più numeroso, costituito da pazienti asintomatici, i pazienti con pattern indotto presentano un rischio aritmico molto basso (TA 0,1%). Di contro i pazienti asintomatici con pattern spontaneo presentano un rischio eterogeneo indagato attraverso analisi multivariata, questa sottolinea come il prolungamento dell’intervallo PR (HR 1,21; p=0,042) e la presenza di pattern diagnostico in IV spazio intercostale (HR 8,11; p=0,039) siano indipendentemente correlati con rischio di evento cardiaco, identificando pazienti con un tasso annuo di rischio del 1,3%. Il 93% dei pazienti passava lo screening automatico e sia la durata dell’onda S in aVF < 80 ms, che un rapporto R/T ≥ 3 in II derivazione hanno un valore predittivo positivo elevato (97% e 99% rispettivamente) nella valutazione dell’eleggibilità del S-ICD. Conclusioni Le informazioni derivate dallo studio di storia naturale e analisi al follow-up della più vasta coorte di pazienti con sindrome di Brugada, ha permesso di rivisitare lo schema di stratificazione del rischio di morte cardiaca improvvisa con lo scopo di identificare con maggior accuratezza il sottogruppo di pazienti con necessità di impianto di un defibrillatore. Inoltre, abbiamo identificato parametri elettrocardiografici che permettono di ampliare e definire la coorte di pazienti ai quali proporre un S-ICD (93%) attraverso l’utilizzo dell’ECG a 12 derivazioni.