Analgesic strategies for multiple rib fractures at Emergency Departments: a narrative review

Analgesic strategies for multiple rib fractures in an Emergency Department: A narrative review Introduction. Rib fractures are present in 10% of trauma patients. One of the complications include pneumonia which is a sequela of significant pain that prevents patients from adequate pulmonary toilet. Standard systemic analgesic treatment with opioids successfully manages the pain, causes however significant respiratory depression. Paired with the opioid epidemic new analgesic strategies are required. Methods. In this work, an extensive literature review was performed, in order to collect the various modalities that may be beneficial in the treatment of pain related to rib fractures. This process was succeeded by an analysis of the mechanism of action and their efficacy of pain reduction. Results. Promising results as an alternative for the major trauma population were provided by the introduction of Thoracic epidural analgesia. Since on average though 80% of patients are deemed unfit due to the presence of contraindications other modalities need to be available, under which ESPB is the most promising. IV ketamine and as an adjunct oral Melatonin may further decrease the opioid requirements. Less useful may be IV Lidocaine since it may prevent an escalation to nerve blocks due to increased risk of toxicity. TPVB also showed promising results, was slightly more limited though by its side effects and CI. SAPB may be useful in moderately injured patients with mostly anterolateral fractures, Intercostal nerve block on the other hand was inconsistent in its benefits and its 1% risk of pleural puncture can not be ignored. IV NSAIDs and Acetaminophen are consistently beneficial in multimodal pain regimens and as single modality treatment for minor to moderate rib fractures. Topical treatment with Lidocaine patches and nonpharmacological analgesic treatment can partly replace these modalities in case of contraindications or amplify pain reduction. Conclusion. Further research is needed to confirm the outlined tendencies and would benefit from a standardization of outcome parameters and clear definition of the studied population in regards to injury severity and number and sites of rib fractures.

Strategie analgesiche per fratture costali multiple nel dipartimento di emergenza: una rivisione narrativa Introduzione. Le fratture costali sono presenti nel 10% dei pazienti traumatici. Una delle possibili complicanze include la polmonite, che può essere sequela del dolore, in quanto quest’ultimo inibisce un'adeguata funzione polmonare e reclutamento alveolare. Il trattamento sistemico necessita spesso anche l’utilizzo di oppioidi, che ridono sì il dolore, ma possono risultare in una depressione della funzione respiratoria. Inoltre, in molti stati vi è la problematica di una vera e propria epidemia dell’oppioide: da ciò nasce l’esigenza di nuove strategie analgesiche. Metodi. In questo lavoro è stata eseguita una revisione narrativa estensiva della letteratura in modo da collocare le varie modalità che potranno essere utilizzate nel trattamento analgesico del dolore causato dalle fratturi costali. Questo processo è stato seguito da un’analisi del meccanismo d’azione e dell'efficacia di riduzione del dolore. Risultati. Risultati promettenti erano stati raggiunti con l'introduzione della analgesia toracica epidurale, però quasi l’80% dei pazienti sono dichiarati non ammissibili a questa tecnica a causa di controindicazioni. Perciò si sono formate nuove modalità, soprattutto di anestesia locoregionale: su tutti il blocco del piano degli erettori spinale (ESP block) è il più promettente. La ketamina intravenosa (eventualmente associata a melatonina orale) può diminuire il bisogno di oppioidi in piú. Meno efficace sembra la lidocaina IV. Il blocco paravertebrale toracico mostrerebbe risultati promettenti, però il suo uso è limitato per la presenza di importanti controindicazioni. Il blocco del piano del serrato anteriore sembra essere molto utile nei pazienti con fratturi anterolaterali in seguito di un trauma toracico moderato; il blocco dei nervi intercostali invece è meno validato ed il suo rischio importante di 1% di pneumotorace non può essere ignorato. FANS IV e paracetamolo sono consistentemente benefici in regimi multimodali e adeguati come singolo trattamento analgesico delle fratture singole o comunque moderate. Il trattamento topico con cerotti di lidocaina o il trattamento non-farmacologico possono in parte sostituire queste modalità in caso di controindicazioni o amplificare la riduzione del dolore Conclusioni Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare le tendenze delineate e trarrebbero vantaggio da una standardizzazione dei parametri di risultato e da una chiara definizione della popolazione studiata in relazione alla gravità delle lesioni e al numero e alla sede delle fratture costali.