Waveforms Guided Pressure Support Ventilation

L’interazione paziente-ventilatore può essere descritta come la relazione esistente tra il sistema polmonare del paziente e la pompa ventilatoria meccanica. Quando queste due pompe funzionano in armonia, ogni fase del ciclo respiratorio è perfettamente sincronizzata. Qualsiasi disaccoppiamento dei tempi inspiratori ed espiratori fra paziente e ventilatore conduce ad asincronia. Le asincronie sono spesso sottostimate diventando un problema clinico rilevante, perché la loro presenza riduce il comfort del paziente durante ventilazione, sono causa diretta di danno alla muscolatura respiratoria del paziente che viene sollecitata in modo non fisiologico e sono associate a prolungamento dei tempi di ventilazione e, forse, ad aumento della mortalità. Normalmente il riconoscimento delle asincronie necessita della presenza di un clinico esperto al letto del malato, che adatti le impostazioni del ventilatore in modo da ridurre il più possibile il fenomeno. Questo tipo di assistenza tuttavia prevede che il medico trascorra un quantitativo rilevante di tempo al monitor del ventilatore. Spesso questo è incompatibile con la pratica clinica e le impostazioni del ventilatore vengono lasciate in modalità “default”, o fissate a seconda del tipo di meccanica respiratoria misurata, ma poi mantenute invariate nel corso della ventilazione. È evidente che una “customizzazione” sul paziente il più precisa possibile è quantomeno auspicabile e necessaria. Le impostazioni fissate sulla base del tipo di meccanica respiratoria non si adattano respiro per respiro alle esigenze del paziente. L’automatizzazione della sincronia paziente-ventilatore costituirebbe la soluzione ideale, a vantaggio sia del paziente che del clinico. Alcuni ventilatori da rianimazione sono stati implementati con nuovi software automatici. Si tratta di sistemi di trigger, ovvero di meccanismi di innesco dell’atto inspiratorio e di termine dell’assistenza meccanica di nuova generazione, costituiti da algoritmi in grado di “sostituire” il medico nell’analisi visuale e nell’ottimizzazione breath-by-breath. Così ad ogni respiro il ventilatore analizza le curve di pressione e flusso e corregge automaticamente i propri parametri, ottimizzando la ventilazione alle caratteristiche meccaniche e alle necessità del paziente. Dai risultati dei test condotti si evince il notevole potenziale del trigger automatico rispetto a quello standard nel controllo delle asincronie, tuttavia con evidenti differenze tra le diverse meccaniche respiratorie e qualche rilevante disparità tra i ventilatori utilizzati. Confrontando i valori di delay inspiratorio medio, frequenza di sforzi inefficaci espiratori e Asynchrony Index in diverse condizioni di forza muscolare del paziente, frequenza respiratoria, meccanica respiratoria e pressione di supporto erogata dal ventilatore, è stato confermato che tutti questi fattori hanno un’importante influenza sull’insorgenza di asincronie e sulla loro entità, sia con i sistemi di trigger standard che quelli automatici. In conclusione, alla luce dei dati ottenuti, è possibile affermare che i trigger automatici di nuova generazione hanno un grande potenziale nel ridurre le asincronie paziente-ventilatore. È stato evidenziato come il beneficio apportato non sia uguale per tutti i pazienti, ma dipenda molto dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio, con i miglioramenti più significativi osservati laddove il problema asincronie è più rilevante, cioè nel paziente con meccanica ostruttiva. È emerso che la condizione di Rapid Shallow Breathing costituisce la sfida più difficile per i sistemi automatici e resta una situazione difficile da ottimizzare anche per il clinico esperto. In conclusione, la valutazione clinica dell’interazione paziente-ventilatore è meritevole di attenzione ed ottimizzazione in ogni paziente ventilato.