Confronto tra qSOFA ed altri punteggi di valutazione prognostica nel paziente settico in Pronto Soccorso sulla base delle Linee Guida 2016

INTRODUCTION: the Consensus Conference in 2016 proposed a review of the definition and criteria for the identification of sepsis and septic shock. At the same time it was suggested a new prognostic score: the qSOFA. It’s based on the evaluation of three simple parameters: the conscious state of the patient (through Glasgow Coma Scale < 15), the respiratory rates (RR) > 22 breaths per minute and the systolic blood pressure (SBP) < 100 mmHg. The qSOFA is a predictor of mortality, that allows a rapid assessment of the severity of the clinical status. The debate on its reliability is an actual reason of active discussion between who support the idea the qSOFA is a valid instrument, especially in an Emergency Department, and who maintain it is reductive and not much specific for the framing of the septic patient. OBJECTIVES: Primary end-point: comparison between the qSOFA and the SOFA score and SIRS criteria as mortality predictors. Secondary end-point: to define the qSOFA predictive ability using as outcomes the in-hospital mortality, the ICU admission and the hospitalization for more than 10 days. MATERIALS AND METHODS: the single-centre retrospective study has been led in the Emergency Departement of the Policlinico San Matteo in Pavia, enrolling patients discharged from the ED with a diagnosis, in agreement with the ICD-9, of Septicaemia NAS, Septicaemia SAI and septic Shock, from January 2016 and April 2017. First of all the data for the calculation of the qSOFA, SOFA score and SIRS criteria were collected. Then it was considered the in-hospital mortality, the ICU admission and the length of stay. The prognostic value of these scores in predicting mortality was evaluated via ROC curve comparison. RESULTS: among the 311 patients collected, considering the criteria previously exposed, 116 have been excluded because of incomplete data; 195 are the patients enrolled. Among them, 32 (16.41%) had septic shock. The mean age was 74,37 (DS=14,90). The mortality was 26,7% in septic population, and 59,3% in patients with shock. The median of hospitalization for septic patients was 10 days (range of 0 to 100), while in patient with shock it was 7 (range of 0 to 48). About the mortality, the 87,5% with qSOFA of 3 died, as the 36,76% with qSOFA of 2, the 17,64% with qSOFA of 1, and the 5,35% with qSOFA of 0. The mean value for qSOFA is 0,9 for people who survived and 1,98 for who died. Among the living, the ones with a length of stay lower than 10 days had a qSOFA mean value of 0,7, while for the ones with a longer stay the qSOFA was 1,10. As to the prognostic value, we confirmed that SOFA score is superior to SIRS criteria in predicting mortality (area below the ROC curve: 0,7778 [0,7125 - 0,8344] vs. 0.59 [0,5210 - 0,6639], respectively; p<0.01). Interestingly, qSOFA was comparable to SOFA score in predicting motality (area below the ROC curve: 0,7838 [0,7190 - 0,8397] ; p=ns), with the advantage of being much quicker and easier at the time of the first approach to the patient. DISCUSSION: among the patients who entered the ED with suspected septicaemia, the qSOFA demonstrated a good prognostic accuracy, comparable with the one of SOFA, and better than the one of SIRS criteria, correlating both with mortality and length of stay longer than 10 days. These data, if further validated increasing the case study, should support the use of qSOFA as a valid tool in the prognostic assesement of the septic patient, above all in an Emergency situation.

INTRODUZIONE:la Consensus Conference del 2016 ha proposto una revisione delle definizioni e dei criteri di identificazione della sepsi e dello shock settico. Contestualmente è stato proposto un nuovo score prognostico: il qSOFA. Esso si basa sulla valutazione di tre semplici parametri: lo stato neurologico del paziente (Glasgow Coma Scale < 15), la frequenza respiratoria > 22 atti /minuto e la pressione arteriosa sistolica <100 mmHg. Il qSOFA è un predittore di mortalità che consente una valutazione rapida della gravità del quadro clinico. Il dibattito sulla sua affidabilità è attualmente motivo di attiva discussione tra chi sostiene che si tratti di uno strumento valido, soprattutto in un contesto di Emergenza-Urgenza, e chi ritiene che sia un approccio troppo riduttivo e poco specifico nell'inquadramento del paziente settico. OBIETTIVI: primario: confronto del qSOFA con il SOFA score e i criteri SIRS come predittori di mortalità. secondario: definire il potere predittivo del qSOFA utilizzando come outcome la mortalità intraospedaliera, il ricovero in Terapia Intensiva e la degenza > 10 giorni. MATERIALI E METODI:Lo studio, monocentrico e retrospettivo, è stato condotto presso la Struttura Complessa di Pronto Soccorso del Policlinico San Mattero di Pavia, arruolando pazienti dimessi da PS con diagnosi ICD-9 di ”Setticemia NAS” , “Setticemia SAI” e “Shock settico” tra gennaio 2016 e aprile 2017. Sono stati raccolti i dati per il calcolo di qSOFA, SOFA score e criteri SIRS. Sono stati successivamente valutati la mortalità intraospedaliera, i reparti di ricovero e i tempi di degenza. Il valore prognostico di tali indicatori nel predire la mortalità è stato valutato mediante confronto delle rispettive curve ROC. RISULTATI PARZIALI: Dei 311 pazienti identificati tramite i criteri sopra citati, 116 sono stati esclusi per incompletezza dei dati; 195 sono i pazienti arruolati. Di questi, 32 (16,41%) presentavano shock settico. L’età media della popolazione era pari a 74,37 (DS= 14,90). La mortalità è stata del 26,7% per la popolazione settica e del 59,3% negli shock. La mediana dei giorni di degenza per la popolazione settica era pari a 10 giorni (range compreso tra 0 e 100), mentre nei pazienti con shock la mediana era pari a 7 (range compreso tra 0 e 48). Per quanto riguarda la mortalità, l’87,5% con qSOFA pari a 3 decedevano, così come il 36,76% con qSOFA pari a 2, il 17,64% con q SOFA pari a 1, e il 5,35% con qSOFA pari a 0. Il qSOFA era pari ad un valore medio di 0,9 per i vivi e 1,98 per i morti. Tra i soggetti vivi coloro che avevano una degenza inferiore a 10 giorni presentavano un qSOFA in media pari a 0,7, mentre per tempi di degenza maggiori di 10 giorni il qSOFA era pari a 1,10. Per quanto riguarda la predittività prognostica dei diversi punteggi, se da un lato è stata confermata la superiorità del punteggio SOFA rispetto ai criteri SIRS (area sotto la curva ROC rispettivamente pari a 0,7778 [0,7125 - 0,8344] vs. 0.59 [0,5210 - 0,6639], p<0.01), dall’altro il confronto tra le curve ROC ha dimostrato come il valore prognostico del qSOFA (Area sotto la curva ROC: 0,7838 [0,7190 - 0,8397] sia del tutto sovrapponibile a quello del SOFA (p=ns), con il vantaggio di essere molto più rapido e facile da impiegare al momento del primo inquadramento del paziente. DISCUSSIONE: Tra i pazienti che hanno fatto accesso in Pronto Soccorso con sospetta setticemia, il qSOFA ha dimostrato una buona capacità prognostica, paragonabile a quella del SOFA score e migliore di quella dei criteri SIRS, correlando sia con la mortalità, sia con tempi di degenza superiori ai 10 giorni. Questi dati, se ulteriormente confermati ampliando la casistica, potrebbero supportare l’uso del qSOFA come strumento valido nella valutazione prognostica del paziente settico.