TERAPIA CON DEFIBRILLATORE CARDIACO IMPIANTABILE: IMPORTANZA DELLA RIVALUTAZIONE DEL RISCHIO ARITMICO E DELLA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA AL MOMENTO DELLA SOSTITUZIONE DEL GENERATORE

Background: an established therapy for the treatment of malignant ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death in heart failure is the implantable cardiac defibrillator (ICD) whether or not associated with cardiac resynchronization function (CRT). The ICD generator is usually replaced when it approaches battery's depletion. This procedure is normally extended to those individuals who no longer meet the criteria for implantation of a device; this occurs due to the current lack in literature of reliable predictors of arrhythmic risk and mortality for all causes at the time of generator replacement (GR). The purpose of this work is to determine the incidence of appropriate antitachycardiac therapies and mortality for each cause after GR in patients stratified based on the presence/absence of ICD indication at the time of GR; we also aimed to study independent predictors of mortality one year after GR and to identify a subgroup of subjects at high risk for one-year mortality after GR. Methods: the study involved 371 patients followed at the Laboratory of Electrophysiology and Electrostimulation of Policlinico San Matteo in Pavia from 2010 to 2018; all patients underwent ICD implantation in primary prevention and first generator replacement. The population was divided into a first group with an ICD implant indication at the time of GR (defined by LVEF ≤ 35% and/or appropriate antitachycardiac therapy during the first life of the device) and a second group without indication. For both the incidence of appropriate antitachycardiac therapies, one-year mortality (Kaplan-Meier curves) and one-year mortality predictors (univariate and multivariate analyses - Cox regression) were studied. Results: of the total 371 patients 40% had ischemic heart disease and 100% had a structural heart disease; 39% had single or dual-chamber ICD, 61% had CRT-D. At the time of GR 32.5% of subjects had no longer indication to implant a device; during the follow-up (32.3 months) this percentage of subjects, when compared with the category still having an indication, showed a lower incidence of appropriate antitachycardiac therapies (1% vs 15.9% p<0.001), a reduced mortality at one year for all causes (1% vs 8.4% p:0.009) and no hospitalization for heart failure (0% vs 20% p<0.001). Independent predictors of one-year mortality were: persistent ICD implant indication, age over 80 years, history of permanent atrial fibrillation and severe chronic renal failure (GFR < 30ml/min). Even correcting for the persistent implant indication, the fact of reaching the GR with the above predictors resulted in significantly higher mortality for all causes at one year if compared to people not having them (23.8% vs 3.3% p<0.001 if one predictor, 50% vs 5% p<0.001 if two predictors). Conclusion: patients stratified by the presence/absence of persistent ICD implant indication at the time of GR showed a significant difference in terms of mortality and incidence of ventricular arrhythmias. In addition advanced age, the presence of persistent atrial fibrillation and severe chronic renal failure were significant predictors of one-year mortality after GR. These data suggest the importance of a re-evaluation of arrhythmic risk and prognostic restratification in patients with ICD at the time of generator replacement.

Introduzione: una terapia consolidata per il trattamento delle aritmie ventricolari maligne e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa nello scompenso cardiaco è costituito dal defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) associato o meno alla funzione di resincronizzazione cardiaca (CRT). Quando il generatore del dispositivo si avvicina al momento di esaurimento della batteria si è soliti eseguirne la sostituzione in elezione. La procedura è estesa anche a quei soggetti che non rispettino più i criteri per l'impianto di un device; ciò è dovuto all'attuale carenza in letteratura di affidabili predittori del rischio aritmico e della mortalità per tutte le cause in occasione della sostituzione del generatore. Il fine di questo lavoro consiste nel determinare l'incidenza di terapie antitachicardiche appropriate e la mortalità per ogni causa dopo la sostituzione del generatore in pazienti stratificati in base a persistente o meno indicazione all'impianto di ICD al momento della sostituzione, studiare i predittori indipendenti di mortalità a un anno dalla sostituzione, e infine individuare un sottogruppo di soggetti ad alto rischio di morte a un anno dalla sostituzione. Metodi: lo studio ha coinvolto 371 pazienti seguiti presso il Laboratorio di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione del Policlinico San Matteo di Pavia dal 2010 al 2018, tutti sottoposti a primo impianto di ICD in prevenzione primaria e prima sostituzione del generatore. La popolazione è stata suddivisa in un primo gruppo con ancora indicazione ad impianto di ICD al momento della sostituzione (definita da LVEF ≤ 35% e/o riscontro di terapie antitachicardiche appropriate durante la prima vita del device) e in un secondo gruppo senza più indicazione. Per entrambi si è studiata l'incidenza di terapie antitachicardiche appropriate, la mortalità a un anno (curve di Kaplan-Meier), quindi i predittori di mortalità a un anno (analisi univariate e multivariate - regressione di Cox). Risultati: dei 371 pazienti il 40% era affetto da cardiopatia ischemica e nel 100% dei casi era presente una cardiopatia strutturale; il 39% era portatore di ICD mono o bicamerale, il 61% di CRT-D. Alla sostituzione il 32.5% dei soggetti non aveva più indicazione ad impianto di device; durante il follow-up (32.3 mesi) questa percentuale di soggetti, se confrontata con la categoria avente ancora indicazione, ha esibito una minore incidenza di terapie antitachicardiche appropriate (1% vs 15.9% p<0.001), una ridotta mortalità a un anno per tutte le cause (1% vs 8.4% p:0.009) e nessun ricovero per scompenso cardiaco (0% vs 20% p<0.001). I predittori indipendenti di mortalità a un anno sono risultati: persistente indicazione all'impianto di ICD, età superiore agli 80 anni, fibrillazione atriale permanente e insufficienza renale cronica grave (GFR < 30ml/min). Anche correggendo per la persistente indicazione all'impianto, il fatto di giungere alla sostituzione con i predittori suddetti comportava una mortalità per tutte le cause a un anno significativamente maggiore rispetto al non averli (23.8% vs 3.3% p<0.001 se un predittore, 50% vs 5% p<0.001 se due predittori). Conclusioni: i pazienti stratificati in base alla presenza/assenza di persistente indicazione all’impianto di ICD al momento della sostituzione hanno mostrato una differenza in termini di mortalità e di incidenza di aritmie ventricolari. Inoltre l’età avanzata, la fibrillazione atriale persistente e l'insufficienza renale cronica grave sono risultati predittori significativi di mortalità ad un anno dalla sostituzione del generatore. I dati suggeriscono pertanto l’importanza di una rivalutazione del rischio aritmico e di una ristratificazione prognostica nei pazienti portatori di ICD al momento della sostituzione del generatore.