Clostridium difficile: sorveglianza epidemiologica, resistenza agli antibiotici e messa a punto di un protocollo per il trapianto di microbiota fecale.

L’infezione da Clostridium difficile (ICD) è la principale causa di diarrea acquisita in ospedale, ed è associata a costi considerevoli in termini di salute ed economici. In Europa sono state descritte epidemie associate all’emergenza di alcuni ribotipi, in particolare il PCR ribotipo 027/NAP1, causa di circa il 50% delle ICD associate alle cure mediche negli ospedali d’Europa. Ad oggi il metronidazolo è il farmaco di elezione per il primo episodio di ICD moderata, mentre la vancomicina, somministrata generalmente per via orale, è il farmaco di elezione per l’episodio iniziale di ICD gravi e/o complicate. Il metronidazolo non deve essere somministrato in caso di ricorrenze o per periodi prolungati dato il rischio di neurotossicità: in tal caso si ricorre generalmente alla terapia con vancomicina. La fidaxomicina, un nuovo antibiotico macrociclico, è stato introdotto di recente nel prontuario terapeutico delle recidive di ICD. In Italia la resistenza al metronidazolo è del 4-5% superiore alla resistenza ritrovabile nella maggior parte dei paesi europei, questo è probabilmente dovuto all’emergenza di alcuni ribotipi come RT08 e RT356. Per quanto riguarda la vancomicina, la resistenza prevale in alcuni ribotipi come: 014, 027, 078, 126, 001/072 ed è stato osservato un aumento della MIC nei ceppi italiani RT356. Il trapianto di microbiota fecale è un metodo utilizzato e accettato come intervento efficace e sicuro nei pazienti con infezioni ricorrenti per ristorare il microbiota distrutto nella ICD, con tassi di cura > 90% in diversi centri. Una diagnosi rapida di laboratorio è fondamentale per il successo terapeutico e per le sue conseguenze epidemiologiche. Ciò nonostante, data l’ampia vastità di metodi e di strategie, non esiste ancora un consenso chiaro sul miglior approccio diagnostico di laboratorio. Le linee guida europee e americane propongono l’esame per C. difficile di tutte le feci diarroiche seguendo un algoritmo in due o tre step; nel primo step si utilizza un test molto sensibile come screening e nel secondo o terzo step un test di conferma altamente specifico. Nel presente lavoro sono stati analizzati 32 campioni di feci non formate da cui sono stati isolati 32 ceppi di C. difficile. Tali ceppi derivano da pazienti diversi con CDI, ricoverati presso l’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ancona tra Ottobre 2015 e Maggio del 2016. La diagnosi di laboratorio è stata effettuata utilizzando il test immunocromatografico per la ricerca dell’antigene GDH come test di screening e il test di LAMP (loop-mediated isothermal amplification), che rivela il locus patogenetico PaLoc presente in tutti i ceppi tossinogenici di C. difficile, come test di conferma. I campioni positivi sono stati coltivati in terreno Brazier in anerobiosi e i C. difficile sono stati identificati mediante spettrometria di massa (MALDI-TOF). E’ stata studiata la sensibilità dei ceppi a metronidazolo e alla vancomicina mediante metodica di gradiente MIC e interpretazione EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). La tipizzazione dei ceppi mediante ribotipizzazione è stata eseguita dall’Istituto Superiore di Sanità. Dei 32 ceppi studiati, 6 ceppi sono risultati resistenti al metronidazolo, 3 alla vancomicina e 1 ceppo a tutte e due. Per quanto riguarda la tipizzazione, sono stati identificati 15 PCR-ribotype (RT). Tra questi l’RT018 e il 356/607 sono i due tipi più comunemente identificati in Italia. Due ceppi nel reparto di Ortopedia sono risultati RT027 e RT078, considerati ipervirulenti. Si è predisposto inoltre un protocollo per il trapianto di microbiota fecale che comprende lo screening estensivo dei donatori dei germi potenzialmente patogeni (batteri, virus e parassiti), nonché le procedure di preparazione del microbiota, da utilizzare nel caso si ritrovi un paziente con CDI grave che non risponde alla terapia antibiotica dopo la terza ricorrenza.