La persistenza della Malattia Minima Residua, rilevata con la Next Generation Cytometry, può ostacolare il recupero del danno d’organo nei pazienti con amiloidosi AL.

Introduction: In multiple myeloma, Minimal Residual Disease (MRD) demonstrated by multiparameter flow cytometry (MFC) identifies subjects with significantly shorter survival among those who attain complete response (CR). The role of MRD in AL amyloidosis has not been assessed so far. In the present study, we assessed the MRD by MFC in patients with AL amyloidosis who attained CR. Methods: in amyloidosis AL patiets are defined in CR when the immunofixation on serum and urine doesn’t show monoclonal components and the value of the ratio between free light chains circulating is normal. For flow cytometry studies bone marrow samples were processed following the Euro Flow Bulk Lysis Standard Operating Protocol and stained with the EuroFlow MRD panel. At least 5x106 Bone marrow cells from each patients were measured using a FACSCanto II cytometer, and the data were analyzed using the Infinicyt software as suggested by EuroFlow network for the Next Generation Fluorescence’s protocol. The medullary blood samples patients’ with a population of clonal plasma cells comprising ≥50 events were identified MRD positive (10-5 limit of detection). Results: fifty-four patients were tested, 13 were found to have relapsed at the time of MRD assessment and 41 satisfied current criteria for CR. At diagnosis, 17 patients had cardiac (34%) and renal (59%) involvement. More than 2 lines of therapy were required to achieve CR in 15 subjects. Median time to CR was 11 months (range 3-31) and median timefron CR to MRD assessment was 26 months (range 4-178). At CR 9 patients had an improvement of cardiac damage and 15 had an improvement of renal damage. NGF analysis was showed MRD positive in 17/41 patients with a median of 600 clonal plasma cells (range 85-2500), corresponding to 0.04%. No differences in organ involvement, cardiac and renal stage, type of therapy, number of treatments, and organ response at the time of CR was found between the two groups (MRD+ and MRD-). Moreover, compared to the time aCR was achieved, renal response was observed in 12 of 15 (80%) evaluable subjects without MRD and in 4 of 14 (30%) evaluable patients with MRD (P=0.005), and cardiac response was observed in 8 of 9 (89%) evaluable subjects without MRD and in 2 of 6 (33%) evaluable patients with MRD (P=0.025). All the patients without detectable MRD still satisfy the criteria for aCR, whereas 3 of MRD positive patients (18%) relapsed, with the amyloidogenic monoclonal component reappearing in serum and/or urine immunofixation and/or abnormal FLC ratio and NGF. Conclusion: This proof-of-concept study indicates that almost 44% of patients with AL satisfying current criteria for CR (i.e. negative immunofixation and normal ratio of light chains) have detectable MRD. The presence of MRD makes it less likely an improvement of organs target of the disease and it is associated with a greater risk of relapse.

Introduzione: Nel mieloma multiplo, la malattia minima residua (MRD) rilevata con la citometria a flusso multiparametrica (MFC), identifica soggetti con un tempo di sopravvivenza significativamente inferiore a quello dei pazienti in remissione completa (RC). Il ruolo della MRD nell’amiloidosi AL è a tutt’oggi oggetto di studio; i dati presenti in letteratura sono pochi e sono stati ottenuti studiando casistiche numericamente limitate. In questo studio abbiamo valutato la MRD in pazienti con amiloidosi AL clinicamente in RC. Metodi: Nell’amiloidosi AL i pazienti vengono definiti in RC quando l’immunofissazione, eseguita su siero ed urine, non evidenzia componenti monoclonali ed il valore del rapporto fra catene leggere libere circolanti, K e L, è nella norma. Per la preparazione del campione di sangue midollare da valutare mediante citometria a flusso sono state seguite le indicazioni del protocollo EuroFlow riguardanti sia la lisi dei globuli rossi che la marcatura con anticorpi monoclonali definiti nel pannello MRD. Sono state acquisite almeno 5x106 di cellule midollari per ciascun paziente mediante citofluorimetro FACS CantoII, ed i dati sono stati elaborati utilizzando il software Infinicyt come suggerito dal network EuroFlow per il protocollo di Next Generation Fluorescence (NGF). I campioni di sangue midollare di pazienti in cui veniva evidenziato un numero di plasmacellule clonali ≥50 erano indicati come MRD+ (limite di sensibilità pari a 10-5). Risultati: Sono stati esaminati 54 pazienti, 13 presentavano una recidiva al momento della valutazione e la RC non era mantenuta, mentre i restanti 41 rispettavano i criteri di RC. Alla diagnosi, 17 pazienti (34%) mostravano un coinvolgimento cardiaco e 32 (59%) coinvolgimento renale. In 15 pazienti la RC è stata ottenuta utilizzando terapie di seconda linea. Il tempo intercorso dalla diagnosi alla RC è di circa 11 mesi (range 3-31), mentre quello intercorso dalla RC alla valutazione di MRD è di 26 mesi (range 4-178). Al momento della RC, in 9 pazienti è stato evidenziato un miglioramento del danno cardiaco, ed in 15 un miglioramento del danno renale. L’analisi citofluorimetrica ha mostrato MRD+ in 17/41 pazienti con una mediana di plasmacellule clonali pari a 600 (range 85-2500), corrispondente allo 0.04%. Non vi erano differenze tra i due gruppi di pazienti (MRD+ e MRD-) in termini di coinvolgimento d’organo, cardiaco o renale, tipo di terapia, trattamento e risposta d’organo. Tuttavia, la valutazione dei pazienti al raggiungimento della RC, ha mostrato un miglioramento del coinvolgimento renale in 12/15 soggetti (80%) MRD- ed in 4/14 (30%) soggetti MRD+ (p=0.005); il coinvolgimento cardiaco era migliorato in 8/9 soggetti MRD- (89%) ed in 2/6 (33%) soggetti MRD+ (p=0.025). Tutti i pazienti MRD- continuano a soddisfare i criteri per la RC, mentre 3 dei pazienti MRD+ sono andati incontro a recidiva (18%), evidenziabile mediante valutazione dell’alterato rapporto fra catene leggere libere nel siero, con immunofissazione di siero ed urine e con NGF. Conclusioni: Questo studio indica che il 41% dei pazienti con amiloidosi AL considerati in RC sulla base dei criteri attuali (i.e. immunofissazione negativa e rapporto catene leggere K/ L nella norma) ha MRD midollare. La presenza di MRD rende significativamente meno probabile un miglioramento degli organi bersaglio della malattia e si associa ad un maggiore rischio di ricaduta.