Monitoraggio prescrittivo dei nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare e analisi retrospettiva di efficacia, sicurezza e costo rispetto alla terapia con antagonisti della vitamina K

New oral anticoagulants (NOACs) are an alternative for vitamin K antagonists (VKAs) to prevent stroke in patients with non valvular atrial fibrillation (NVAF). Although inclusion and exclusion criteria indicate a better benefit-to-risk profile compared to warfarin, the results are still to be investigated applying them to real population. This thesis aims to analyze the evolution of corporate and welfare route of patients affected by NFAV with the purpose of achieving a regular monitoring of NOAC clinical use. Moreover, this study provides an evaluation of costs, effectiveness and safety in clinical practice. The analysis was divided in two parts: for the first one, the collected data showed that 1173 treatment-plans took place in AUSL Pharmacy in Piacenza. 90,88% of those plans seemed to be appropriate. Doctors prescribed NOACs choosing as main election criterion the logistical difficulties to monitor INR (International Normalized Ratio). The second part selected 209 patients with long-term VKA treatment, comparing them before and after the drug replacement. By means of database and management applications, it was possible to extract the number of admissions and the diagnosis. According to these sources, the incidence of stroke was of 0,10 event person-years with VKAs and of 0,023 with NOACs, in particular hemorrhagic stroke (IRR 5,01 IC 95% 1,30-42,80 p<0,003), while the incidence rate of haemorrhages was 0,023 with VKAs and 0,011 event person-years with NOACs. Then, the adverse events, which determined an access to emergency, were determined, in particular chest pain as the most frequent one. Analyzing pharmacology therapy, laboratory test and hospitalization costs, it emerged that the total cost of NOACs is greater than VKAs: the difference is 324,94€ person-year. The outcomes of monitoring and criticalities were communicated to head physicians of each prescriber centres, while the evaluation of costs, effectiveness and safety will be useful for subsequent studies to investigate the cost/benefit of NOAC treatment.

I nuovi anticoagulanti orali (NAO) rappresentano un’alternativa terapeutica agli antagonisti della vitamina K (AVK) per prevenire l’ictus in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare (FANV). Nonostante il loro profilo rischio-beneficio sia indubbio, rimangono incertezze da investigare nella popolazione reale, a causa dei criteri di inclusione ed esclusione stringenti dei trial clinici. Questo lavoro di tesi si propone di analizzare l’evolversi della gestione del percorso aziendale e assistenziale dei pazienti affetti da FANV per ottenere un monitoraggio puntuale dell’impiego clinico dei NAO. Inoltre si propone di valutare i costi, l’efficacia e la sicurezza, nella reale pratica clinica. L’analisi è articolata in due fasi: nella prima è stata allestita una scheda di raccolta da cui è emerso che sono pervenuti presso la Distribuzione Diretta dell’AUSL di Piacenza 1173 Piani Terapeutici Regionali di cui il 90,88% sono appropriati, per un totale di 760 pazienti aventi un’età media di 77,64 anni. I medici hanno prescritto NAO selezionando come principale criterio di elezione le difficoltà logistico-organizzative ad eseguire un adeguato monitoraggio dell’ International Normalized Ratio (INR). La seconda fase ha previsto la selezione di 209 pazienti aventi come caratteristica il fatto di aver precedentemente assunto AVK, confrontati prima e dopo il cambio del farmaco. Attraverso banche dati ed applicativi gestionali è stato possibile estrarre il numero di ricoveri e la diagnosi da cui è emerso un tasso di incidenza di ictus di 0,10 con AVK e 0,063 eventi anni-persona con NAO; in particolare l’ictus emorragico ha evidenziato un IRR di 5,05 (IC 95% 1,30-42,8 p<0,003). Le emorragie si sono verificate con un tasso di incidenza pari a 0,023 con AVK e 0,011 eventi anni-persona con NAO. Il rischio di eventi avversi, di cui il più frequente è il dolore toracico, che hanno determinato accessi al Pronto Soccorso non è risultato significativamente differente (IRR 0,89 IC 95% 0,72- 1,09). Dal calcolo del costo complessivo della terapia farmacologica, esami laboratoristici e il costo dei ricoveri è emerso che il costo complessivo dei NAO è significativamente superiore a quello degli AVK: la differenza è di 323,94€/anno-persona. Gli esiti delle analisi di appropriatezza e le criticità emerse sono state comunicate ai primari dei centri prescrittori dell’Azienda, mentre gli esiti delle valutazioni di costo, efficacia e sicurezza saranno utili come punto di partenza per successivi studi al fine di rispondere alle molteplici domande circa il rapporto costo/beneficio del trattamento con NAO.