Austerità, Tagli al Personale e Mobilità Passiva: Un'Analisi con il Metodo del Controllo Sintetico dei Piani di Rientro Regionali

This thesis estimates the causal effects of Italy's regional healthcare recovery plans (Piani di Rientro, PdR) on public healthcare personnel per 1,000 inhabitants and patient out-migration as a share of discharged residents. Introduced from 2007, the plans imposed binding fiscal adjustment on ten Italian regions with large structural deficits in their health services. Applying the Synthetic Control Method separately to each treated region, with a donor pool of ten never-treated regions and annual Istat data spanning 1994 to 2023, I construct region-specific counterfactuals. This is the first study to apply the method to health inputs and outcomes across the full set of PdR regions. Personnel reductions are significant and persistent in most treated regions, ranging from 1 to 4 fewer employees per 1,000 inhabitants relative to the counterfactual. Where workforce compression was substantial, patient out-migration followed, rising by 1 to 7 percentage points above the counterfactual. Null results arise where the mechanism predicts them: in regions with voluntary and mild plans, where hospital capacity was already constrained, and where statutory autonomy and island geography suppressed both effects. An expenditure decomposition using Italian Treasury data shows that, before the plans began, PdR regions already spent as much as non-PdR ones on personnel, while carrying a large structural surplus in expenditure on contracted private providers. This was the true source of the fiscal imbalance. The plans did not address it: the automatic hiring freeze imposed by the central government compressed personnel spending further, while contracted private expenditure remained untouched throughout the programme. As the workforce shrank, the predictable result was a deterioration in service quality. The trade-off between fiscal balance and service quality was therefore real but not inevitable: acting on the surplus in contracted private expenditure was the natural path, but it would have required negotiations with providers, procurement reform, and likely litigation. The hiring freeze required none of this. It was an emergency brake: easy and immediate to implement, but aimed at the wrong expenditure component.

Questa tesi stima gli effetti causali dei Piani di Rientro (PdR) regionali italiani sul personale sanitario pubblico per 1.000 abitanti e sulla mobilità passiva come percentuale dei residenti dimessi. Introdotti a partire dal 2007, i Piani hanno imposto dei tagli vincolanti alle dieci regioni italiane con disavanzi strutturali nei propri sistemi sanitari. Applico il Metodo del Controllo Sintetico a ciascuna regione trattata, una per volta, usando un gruppo di controllo composto da dieci regioni mai trattate e dati Istat annuali che coprono il periodo 1994--2023; ottengo così dei controfattuali per ciascuna regione. Questo è il primo studio ad applicare a delle variabili sanitarie il Metodo del Controllo Sintetico su tutte le regioni sottoposte a Piano di Rientro. Le riduzioni di personale sono significative e persistenti nella maggior parte delle regioni trattate, con effetti stimati compresi tra 1 e 4 addetti in meno per 1.000 abitanti rispetto al controfattuale. La mobilità passiva è di conseguenza aumentata laddove i tagli al personale sono stati consistenti, con incrementi da 1 a 7 punti percentuali rispetto al controfattuale. Risultati nulli emergono dove ce li si aspetta: nelle regioni con Piani volontari e di portata limitata, dove la dotazione ospedaliera era già ridotta, e dove l'autonomia statutaria e la geografia insulare hanno soppresso entrambi gli effetti. Una scomposizione della spesa sanitaria regionale pro capite basata sui dati della Ragioneria Generale dello Stato mostra che, prima dell'avvio dei Piani, le regioni in a PdR già spendevano per il personale quanto le altre, ma presentavano un'eccessiva spesa per i fornitori privati convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale. I Piani non vi hanno posto rimedio: il blocco automatico del turnover imposto dal governo centrale ha compresso ulteriormente la spesa per il personale, mentre la spesa per i privati convenzionati è rimasta invariata per tutta la durata del programma. Con il ridursi del personale, il risultato prevedibile è stato un deterioramento della qualità dei servizi. Il trade-off tra sostenibilità finanziaria e qualità dell'assistenza è quindi reale, ma non inevitabile: si sarebbe infatti potuto intervenire sull'eccesso nella spesa convenzionata, ma ciò avrebbe richiesto trattative con i fornitori, riforme delle forniture e probabilmente contenziosi legali. Il blocco del turnover è quindi servito come freno d'emergenza: semplice e immediato da implementare, ma mirato alla componente di spesa sbagliata.